BULLETIN D'ADHESION

A.S.D.M.D

Association de Soutien au Droit de Mourir dans la Dignité.

Journal Officiel de la Nouvelle-Calédonie du 17 Mai 2005 

B.P 357 - 98845 Nouméa Cedex

Tel 79.44.28


BULLETIN D'ADHESION

(à rédiger en lettres capitales, merci)



NOM : ………………………………. PRENOM………………………………

ADRESSE : ……………………………………………………

TEL : ……………………………….. TELECOPIE…………………………

COURRIEL……………………………

SIGNATURE : ……………………… Date :

Cotisation année : 3.000 f

Cotisation membre donateur 5000f


CARTE de MEMBRE

Voici la carte de membre que vous recevrez lors de votre adhésion à 

l' ASDMD. 

Carte que vous ou la personne de confiance, devra présenter au Centre Hospitalier ou à la Clinique.