Panier
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A.S.D.M.D
Association de Soutien au Droit de Mourir dans la Dignité.
Journal Officiel de la Nouvelle-Calédonie du 17 Mai 2005
B.P 357 - 98845 Nouméa Cedex
Tel 79.44.28
BULLETIN D'ADHESION
(à rédiger en lettres capitales, merci)
NOM : ………………………………. PRENOM………………………………
ADRESSE : ……………………………………………………
TEL : ……………………………….. TELECOPIE…………………………
COURRIEL……………………………
SIGNATURE : ……………………… Date :
Cotisation année : 3.000 f
Cotisation membre donateur 5000f
Voici la carte de membre que vous recevrez lors de votre adhésion à
l' ASDMD.
Carte que vous ou la personne de confiance, devra présenter au Centre Hospitalier ou à la Clinique.